Private Krankenkassen

Vor Beginn der Behandlung werden unsere privatversicherten Patienten in Form einer schriftlichen Honorarvereinbarung über unsere Privatpreise in Kenntnis gesetzt.

Leider kommt es in letzter Zeit immer wieder vor, dass Private Krankenversicherungen Ihren Kunden einen Teil der von uns rechtmäßig erhobenen Honorare für Heil- und Hilfsmittel vorenthalten wollen und Teile der Rechnung nicht übernehmen oder kürzen. In den allermeisten Fällen erfolgt dies zu Unrecht, wie diverse Gerichtsurteile in den letzten Jahren bestätigt haben.

Da wir nicht wissen in Welcher Höhe die einzelnen Versicherungen bereit sind Heilmittel zu erstatten, sollte sich jeder Versicherte selbst bei seiner Versicherung darüber informieren.

Unsere Preise sind stets unterhalb des 1,8 -fachen Satzes der VdeK. Trotzdem versuchen einzelne Versicherer die volle Kostenerstattung zu verweigern. Sollten Sie Probleme bei der Erstattung der vereinbarten Sätze haben sprechen Sie uns an.

Schließen Patient und Praxisinhaber eine Honorarvereinbarung für eine krankengymnastische Behandlung ab, muss die private Krankenversicherung des Patienten die Höhe der vereinbarten Vergütung akzeptieren. Dies gilt nur dann nicht, wenn der Patient selbst mit seiner privaten Krankenversicherung niedrigere Vergütungssätze vertraglich vereinbart hat. Dies kommt beispielsweise häufiger bei Verträgen von privat krankenversicherten Studenten vor.

Gerade in den letzten Monaten ist dieses Thema aktueller denn je: Immer häufiger versuchen Patienten, Absetzungen ihrer privaten Krankenversicherung gegenüber den Physiotherapeuten zu reklamieren. Immer häufiger wird dabei durch die Versicherung der Eindruck erweckt, der Praxisinhaber hätte eine überdurchschnittlich hohe Vergütung abgerechnet.

Häufig erfolgen die Absetzungen durch die privaten Krankenversicherer zu Unrecht, so die Rechtsauffassung des zuständigen Richters beim Amtsgericht Köpenick. Nach dessen Auffassung ist allein entscheidend, was im Behandlungsvertrag zwischen Praxisinhaber und Patienten vereinbart wurde, denn diese Vereinbarung bindet die private Krankenversicherung und verpflichtet sie zur Zahlung der zwischen dem Patient und dem Behandler vorab vereinbarten Vergütung.

Laut Gerichtsurteil vom Landgericht Köln vom 14.10.2009 (AZ: 23 O 424/08) darf eine PKV die Honorarrechnung nicht auf die beihilfefähigen Höchstsätze kürzen, da diese Sätze keinen Anhaltspunkt für die übliche Vergütung physiotherapeutischer Behandlungen darstellen.

Die Privaten Krankenversicherungen begründen dies mit verschiedenen Argumenten. Allerdings ist dies nicht rechtmäßig. Ihre private Krankenversicherung muss 100% Ihrer Kosten tragen (soweit vertraglich mit Ihnen nicht anders vereinbart).

Sind wir zu teuer?

NEIN! Wir liegen mit unseren Preisen absolut im Rahmen dessen, was üblich ist, selbst wenn Ihnen Ihre PKV (aus reinem Eigeninteresse) beteuert, dass unsere Leistungen zu teuer sind. Mine langjährige Erfahrung, Reputation und Erfolge zeigen ganz klar, dass Sie und Ihre Gesundheit bei mir in besten Händen sind. Auch Ihre PKV sollte dies respektieren. Im Übrigen darf Ihnen Ihre PKV keine andere Praxis nahe legen oder empfehlen, zu einer “billigeren“ Praxis zu gehen, denn die PKV darf ihre Leistungspflicht nicht auf die kostengünstiste Behandlungsmethode beschränken (siehe auch BGH Urteil). Sie haben die freie Praxis- sprich Therapeutenwahl!

Gerne berate ich Sie

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Hier einige Anhaltspunkte die Ihre privaten Krankenkassen oft verwenden werden um nicht die vollen Kosten übernehmen zu müssen und dazu Argumente die diese entkräften:

Aussage der Privaten Krankenversicherungen:

Die Kosten werden nicht in voller Höhe erstattet, weil die Kasse nur bis zur Höhe der beihilfefähigen Höchstsätze bezahlt.

Aber:

Für Privatpatienten existiert das Verzeichnis der beihilfefähigen Höchstbeträge, die jedoch lediglich hinsichtlich des jeweiligen Erstattungsverhältnisses zwischen dem Beihilfeberechtigten und dessen Dienstherr von Bedeutung sind.

Beihilfevorschriften haben keine Relevanz für den Vergütungsvertrag zwischen dem Versicherten und dem Heilmittelerbringer. Sie sind lediglich eine allgemeine Verwaltungsvorschrift, die das Verhältnis zwischen Dienstherrn und Beamten und anderen Versorgungsempfängern regelt. Das Bundesministerium des Inneren weist in seiner Pressemitteilung vom 7. Februar 2004 ausdrücklich darauf hin, dass die beihilfefähigen Höchstbeträge für Heilmittel nicht kostendeckend sind und dass aus Sicht des Dienstherrn eine Eigenbeteiligung für den Versicherten unumgänglich ist.

Wussten Sie das diese Hochstvergütungsbeträge seit 1999 nicht mehr angepasst worden sind?

Zieht man dies in Betracht und das die Tarife nicht einmal an die laufende Inflation angepaßt wurden, wird offenkundig, welchen Stellenwert diese bei der Ermittlung eines angemessenen Honorars wohl haben können.

Aussage der Privaten Krankenversicherungen:

Der Preis geht über den ortsüblichen Preis hinaus und ist damit gemäß § 612 BGB nicht erstattungspflichtig.

Im § 612 Absatz 2 des BGB steht: „Ist die Höhe der Vergütung nicht bestimmt, so ist bei dem Bestehen einer Taxe die taxmäßige Vergütung, in Ermangelung einer Taxe die übliche Vergütung als vereinbart anzusehen.“ Der Begriff Taxe steht hier für „offiziell festgelegte Preisliste“.

Da eine allgemein verbindliche Gebührenordnung, wie Sie zur Bewertung von privatärztlichen Leistungen vereinbart wurde, im Bereich der Heilmittel fehlt, ist dieses Argument nicht haltbar.

Rechtsprechung zum Thema Privatpreis:

Mit der Wendung „medizinisch notwendige Heilbehandlung“ in § 1 Abs. 2 S. 1 MD/KK 76 hat der Versicherer keine Beschränkung seiner Leistungspflicht auf die kostengünstigste Behandlung erklärt.

Private Krankenversicherungen müssen medizinisch notwendige Heilbehandlungen bezahlen, die Kosten sind zweitrangig und es muss nicht unbedingt die kostengünstigste Behandlung sein. Laut BGH-Urteil muss die PKV nachweisen, warum eine Behandlung medizinisch nicht notwendig war.

Der Versicherte könne aus dem Wortlaut des § 1 Abs. 2 Satz 1 MB / KK 76 nicht ersehen, dass auch finanzielle Aspekte bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung eine Rolle spielen sollen. Die Versicherungsklausel stelle nur auf die „medizinisch notwendige“ und nicht auf die „medizinisch und notwendige“ oder gar auf die „medizinisch und wirtschaftlich notwendige“ Heilbehandlung ab. Dieser sprachliche Zusammenhang mache deutlich, dass die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen sei.

Übernimmt der Versicherer … die Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung ohne für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbare Einschränkung, so kann er ihn grundsätzlich nicht auf einen billigeren oder den billigsten Anbieter einer Heilbehandlung verweisen, die er für medizinisch gleichwertig hält …“ Bundesgerichtshof, 12.03.2003 (AZ: IV ZR 278/01)

Eine pauschale Honorarbeschränkung auf eine aus Sicht der PKV angemessene Höhe ist nicht zulässig.

„Die Einbeziehung von Kostengesichtspunkten lässt sich aus § 1 Absatz 2 Satz 1 MB/KK im Wege der Auslegung nicht entnehmen. Aus der dafür maßgeblichen Sicht eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers ist die Notwendigkeit der Heilbehandlung allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen. Er versteht die Klausel so, dass ihm nicht die Kosten für jede beliebige Heilbehandlung erstattet werden, sondern nur für solche, die objektiv geeignet sind, sein Leiden zu heilen, zu bessern oder zu lindern. Ihm erschließt sich nicht, dass der Versicherer seine Leistungspflicht auf die billigste Behandlungsmethode beschränken will.“ Bundesgerichtshof, 12.03.2003 (AZ: IV ZR 278/01)

Das Kürzungsrecht des Versicherers bei sog. Übermaßbehandlungen gemäß § 5 Abs. 2 MB/KK 76 erstreckt sich nicht auf Übermaßvergütungen.

„… Der durchschnittliche Versicherungsnehmer kann schon dem Wortlaut des Paragraphen 5, Abs. 2 MB/KK 76 nicht entnehmen, dass mit der Überschreitung des medizinisch notwendigen Maßes auch ein wirtschaftliches Übermaß gemeint ist… Auch wenn man als Ziel der Übermaßregelung erkennen kann, dass der Versicherer sich vor einer unnötigen Kostenbelastung schützen will, bezieht er die Kürzungsbefugnis auf Heilbehandlungsmaßnahmen, die aus medizinischer Sicht nicht mehr oder nicht in dem abgerechneten Umfang notwendig waren. Immer hält sich indes nicht, dass er trotz uneingeschränkter medizinischer Notwendigkeit der Heilbehandlung reduzierte Versicherungsleistungen erhalten soll…“ Bundesgerichtshof, 12.03.2003 (AZ: IV ZR 278/01)

Die private Krankenversicherung muss die Kosten für Heilmittel auch dann erstatten, wenn die Preise deutlich über den Tarifen der gesetzlichen Krankenversicherungen liegen.

„… Soweit die Beklagte (die PKV) meint, sie schulde nur das, was die Kassen der gesetzlichen Versicherten oder der Beihilfestellen den Beihilfeberechtigten erstatten, entspricht dies nicht dem zwischen den Parteien geschlossenen Vertrag und deckt sich auch nicht mit der Realität. Die Beklagte verspricht ein Höchstmaß an Leistung und eine Person, die sich privat krankenversichert, tut dies in der Erwartung, besser behandelt zu werden, als ein gesetzlich Versicherter.

Entsprechend entspricht es auch der Realität, dass Privatpatienten höher abgerechnet werden als gesetzlich Versicherte. Eben weil die gesetzlich Versicherten oder die Beihilfeberechtigten derartige Mehr- bzw. Besserleistungen nicht erstattet bekommen, bieten private Krankenversicherer wie die Beklagte Ergänzungstarife an, um auch dem ansonsten nicht privat versicherten Personenkreis die Leistungen von privat Versicherten zu sichern und zu erstatten. Die Beklagte setzt sich damit in Widerspruch zu ihrem Selbstverständnis, wenn sie auch Privatpatienten lediglich das erstatten möchte, was gesetzlich Versicherte erhalten…“ AG Frankfurt, 15.11.2001 (AZ: 32 C 24248/98-84)

 

Hab ich Ihr Interesse geweckt und wollen Sie dazu nochmal etwas nachlesen? Schauen Sie sich dochmal diese beiden Urteile an:

Urteil AG Koepenick oder Urteil AG Frankfurt am Main

 

Weitere interessante Information zum Thema Privatpreise und Privattarife finden Sie auch unter:

Privatpreise für Patienten und Therapeuten

 

Und zuletzt: Brauchen Sie Hilfe und suchen einen Mustertext für den Schriftwechsel mit ihrer Krankenversicherung. Gerne können Sie die hier unten aufgeführten Links benutzen. Der Linktitel verrät Ihnen schon den Inhalt des Musterschreibens: